Claims Forms

Please remember:

• Our claims forms are specific to the cause of the disability
• Our claim forms must be completed at the end of the required elimination period
• Any fees incurred for the completion of the forms are your responsibility. Please discuss the fee with your physician

We suggest you contact our office for instructions prior to completing forms online.

Where to send your claim information:

Claims Centre
CUMIS Life Insurance Company
P.O. Box 5065
151 North Service Road
Burlington, ON L7R 4C2

By e-mail: claims.centre@cumis.com

Toll free phone number: 1-800-263-9120
Toll free confidential claims fax number: 1-800-897-7065

Credit Insurance Claim Submission Procedures  (59 KB)
Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l’assurance-crédit  (66 KB) 

Credit Card Balance Protection

English

Initial Claim Form for Disability Benefits EP-021(34 KB) 
Supplemental Disability Claim Form EP-014(36 KB) 
Initial Claim Form for Loss of Employment Benefits EP-022(29 KB) 
Proof of Death - Physician's Statement EP-012(27 KB) 
Authorization for the Release of Information EP-047(25 KB) 

Français

Formulaire initial de demande d'indemnite pour invalidite EP-021F(34 KB) 
Formulaire de demande d'indemnite supplementaire EP-014F(37 KB) 
Formulaire de demande initiale d'indemnite pour perte d'emploi EP-022F(30 KB) 
Preuve de deces - declaration du medecin EP-012F(27 KB)
Autorisation de communiquer des renseignements EP-047F(25 KB)  

Mortgage Protection

English

Initial Claim Form for Disability Benefits EP-021(34 KB)   
Supplemental Disability Claim Form EP-014(36 KB) 
Initial Claim Form for Loss of Employment Benefits EP-022(29 KB)   
Proof of Death - Physician's Statement EP-012(27 KB) 
Authorization for the Release of Information EP-047(25 KB) 
Credit Insurance Life Claim Form EP-029(29 KB) 

Français

Formulaire initial de demande d'indemnite pour invalidite EP-021F(34 KB) 
Formulaire de demande d'indemnite supplementaire EP-014F(37 KB) 
Formulaire de demande initiale d'indemnite pour perte d'emploi EP-022F(30 KB) 
Preuve de deces - declaration du medecin EP-012F(27 KB) 
Autorisation de communiquer des renseignements EP-047F(25 KB)
Formulaire de demande d'indemnite d'assurance-vie de credit EP-029F(29 KB)  

Loan and Line of Credit Protection

Members Term Life

English

Proof of Claim EP-057(27 KB) 
Proof of Death - Physician's Statement EP-012(27 KB)    

Français

Preuve de sinistre EP-057F(27 KB) 
Preuve de deces - declaration du medecin EP-012F(27 KB) 

Payment Protection for Line of Credit

English

Initial Claim Form for Disability Benefits EP-021(34 KB)  
Supplemental Disability Claim Form EP-014(36 KB) 
Proof of Death - Physician's Statement EP-012(27 KB) 
Authorization for the Release of Information EP-047(25 KB) 
Credit Insurance Life Claim Form EP-029(29 KB) 

Français

Formulaire initial de demande d'indemnite pour invalidite EP-021F(34 KB) 
Formulaire de demande d'indemnite supplementaire EP-014F(37 KB) 
Preuve de deces - declaration du medecin EP-012F(27 KB) 
Autorisation de communiquer des renseignements EP-047F(25 KB)
Formulaire de demande d'indemnite d'assurance-vie de credit EP-029F(29 KB)  

Payment Protection for Loans

English

Initial Claim Form for Disability Benefits EP-021(34 KB) 
Supplemental Disability Claim Form EP-014(36 KB) 
Proof of Death - Physician's Statement EP-012(27 KB)  
Authorization for the Release of Information EP-047(25 KB) 
Credit Insurance Life Claim Form EP-029(29 KB) 

Français

Formulaire initial de demande d'indemnite pour invalidite EP-021F(34 KB) 
Formulaire de demande d'indemnite supplementaire EP-014F(37 KB) 
Preuve de deces - declaration du medecin EP-012F(27 KB) 
Autorisation de communiquer des renseignements EP-047F(25 KB) 
Formulaire de demande d'indemnite d'assurance-vie de credit EP-029F(29 KB)